Paso 1: Identificar el área de práctica

Hay muchas consideraciones importantes cuando se pretende cambiar la política y la práctica, en particular cuando se trata de la implementación. Es mucho más probable que la implementación tenga éxito cuando las preguntas que se responden son relevantes para los grupos de partes interesadas clave (ya sean responsables políticos, gestores, médicos clínicos, pacientes/usuarios) (Pearson, Jordan y Munn 2012). Este es un argumento clave de por qué los cambios en la política o la práctica deben ser liderados por quienes trabajan en el área, en lugar de por organismos externos. Los médicos clínicos y quienes apoyan la práctica clínica están bien situados para considerar los cambios en las estructuras y los procesos de atención. Los conocimientos ricos en contexto que aportan los profesionales tienen una enorme importancia para los procesos de cambio de políticas o prácticas. 

Trabajar en la práctica clínica y en los aspectos administrativos o de gestión de la prestación de servicios sanitarios plantea muchas preguntas sobre cómo podríamos actuar para mejorar la atención en salud. A veces estas preguntas surgen de nuestras propias observaciones, de colegas o de las personas a las que atendemos. Existen muchos enfoques válidos y útiles para identificar áreas de preocupación en las que la práctica podría no estar basada en pruebas fahacientes, o en las que existe un problema o asunto conocido (Institute for Healthcare Improvement 2003). El primer paso es preguntarse como equipo: "¿Qué queremos conseguir?" (Institute for Healthcare Improvement 2003; Langley et al. 1996). La identificación del tema puede apoyarse en datos como informes hospitalarios, acontecimientos adversos, informes sobre desviaciones de las vías clínicas o datos de morbilidad y mortalidad. Además, los miembros del equipo pueden conocer mejores resultados obtenidos en otros lugares para el mismo tema y ser conscientes de que no se está siguiendo la práctica basada en la evidencia (Institute for Healthcare Improvement 2003). Algunos enfoques para identificar áreas temáticas para proyectos de implementación basados en la evidencia incluyen aspectos de la atención que son: 

• Alto costo 
• Alta frecuencia (independientemente del costo) 
• Alto riesgo (procesos o resultados deficientes conocidos) 
• Tema de preocupación local 
• Variabilidad conocida en la práctica 
• Señalados mediante la revisión de incidentes críticos 
• Área de práctica abordada por directrices recientes basadas en la evidencia. 

A veces resulta útil revisar un proceso asistencial simplemente porque ha sido un procedimiento o proceso rutinario aceptado, y nadie se ha planteado previamente si la práctica actual es la mejor práctica, pudiendo no suponer ninguna diferencia o incluso causar daños. 

Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia del trabajo en equipo a la hora de determinar el éxito o la sostenibilidad a largo plazo de un proyecto de implementación. 

Es importante elegir un tema relevante para el área clínica de interés con el que el equipo clínico pueda identificarse. Si no se cuenta con el apoyo del equipo (y en general de toda la organización) desde el principio, la probabilidad de lograr un cambio sostenible será, en el mejor de los casos, difícil. Todos los proyectos de implementación de evidencia se basan en un trabajo de equipo multidisciplinario. Ningún grupo de profesionales de la salud es responsable por sí solo de la excelencia en la atención al paciente. La primera actividad que hay que realizar en este paso es construir un fundamento base, utilizando los datos que se han recopilado, para demostrar que la falta de implementación de la evidencia dentro de la organización está causando un problema. Al proporcionar estos datos a las principales partes interesadas, es de esperar que pueda lograr la aceptación crítica tanto de estas como de su grupo de liderazgo ejecutivo. 

La prestación de atención sanitaria es una actividad de colaboración, en la que las personas trabajan en equipos, unidades, departamentos y divisiones con el fin de aunar diferentes fortalezas, habilidades y conocimientos para atender mejor las necesidades de determinados grupos de personas. Como tal, la identificación de las áreas de mejora debe ser un proceso colaborativo (Cranley et al. 2012). Hay que tener en cuenta quiénes son las principales partes interesadas en el ámbito asistencial; los pacientes (o clientes o residentes) que pueden verse afectados por el cambio; la identificación de los líderes relevantes y las habilidades de liderazgo que deben aceptarse y comprometerse; y los canales de comunicación, comités y requisitos de información de la organización. Este proceso de identificación implica considerar la trayectoria de un proyecto de principio a fin, y conocer (o aprender) las vías o procesos organizativos para facilitar la finalización exitosa de un estudio de implementación de la evidencia. La atención sanitaria moderna se basa en el trabajo en equipo, es multidisciplinaria e integradora y reúne los recursos de la organización para satisfacer de forma eficiente y eficaz las necesidades de atención médica. 

Cuando se prepara un proyecto de implementación, se debe tener en cuenta los recursos humanos y técnicos necesarios para llevarlo a cabo. Un proyecto de esta naturaleza requerirá un equipo de personas que se comprometan con los demás y representen un proceso de cambio y de gestión del cambio. Se recomienda establecer este equipo mucho antes de confirmar el tema, el alcance y la dirección del proyecto para garantizar que el proyecto sea viable y sea aceptado por toda la organización.  

El grado de influencia de las partes interesadas en un proyecto o proceso puede variar, desde la información pasiva hasta la participación activa. Un tema dominante en toda la literatura sobre la gestión del cambio, y, por tanto, en la ciencia de la implementación, es el reconocimiento de que el apoyo del liderazgo es esencial, especialmente cuando se trata de organizaciones grandes y complejas como los hospitales (Redfern & Christian 2003; Salmela, Eriksson & Fagerström 2012; Kitson, Alison et al. 1996; Redfern & Christian 2003; McGrath et al. 2008; Shanley 2007). Informar y persuadir a los líderes de la necesidad de un cambio es fundamental para el éxito a largo plazo del proyecto. El apoyo del liderazgo ejecutivo resulta invaluable en la gestión constructiva de las barreras identificadas para el cambio propuesto. Una vez que se cuente con el apoyo de los líderes, estos podrán indicar cuáles son las principales partes interesadas que deben participar. La identificación de un equipo de proyecto que refleje las principales partes interesadas afectadas por el proyecto es una actividad crucial durante esta fase del proyecto. Los principios clave que rigen el grupo de trabajo de un proyecto de implementación de la evidencia son los siguientes: 

• Establecer metas, propósitos u objetivos claros 
• Obtener el apoyo (y la representación cuando sea posible) del liderazgo ejecutivo 
• Crear una estrategia de comunicación clara para la organización 
• Incluir a representantes de todos los centros de la organización o donde se vaya a llevar a cabo la implementación 
• Garantizar un equipo multidisciplinario 
• Seleccionar líderes de opinión clave, así como representantes con conocimientos en áreas como la práctica basada en la evidencia, la mejora de la calidad y el tema del proyecto de implementación de la evidencia 

Las partes interesadas reflejan a quienes participan en todos los aspectos de la práctica clínica (generando la política de prestación y recepción de cuidados). Los métodos utilizados para involucrar a los miembros del grupo de partes interesadas deben ser transparentes y permitir el intercambio de ideas de manera que permita una retroalimentación continua. Cuando se busque la participación de las partes interesadas, la agenda debe tener un foco y el propósito y los resultados deben ser transparentes y estar claramente articulados. La Tabla 2 presenta los principios básicos de la participación de las partes interesadas. 

Tabla 2: Principios básicos de la participación de las partes interesadas 

La participación de las partes interesadas puede facilitarse mediante los siguientes métodos: 

• Creación de un comité de dirección del proyecto 
• Garantizar la representatividad de los miembros del grupo de trabajo 
• Garantizar que todas las personas que se verán afectadas por el proyecto tengan la oportunidad de aportar sus opiniones y comentarios 
• Garantizar la transparencia del proyecto 
• Garantizar que se proporcione retroalimentación de manera frecuente.